Солитарное очаговое образование в легких
Солитарный узел, опухоли легких — обследование, лечение
Солитарный узел в легких — это единичный рентгенконтрастный узел с четкими контурами диаметром до 3 см, окруженный нормальной легочной тканью.
Легочные образования диаметром более 3 см называют легочными опухолями и считают злокачественными, если не доказано обратное.
По данным скрининговых исследований с участием курильщиков из группы повышенного риска развития злокачественного заболевания, частота выявления солитарных легочных узлов составляла 8-51%.
В последнее время в США диагностика солитарных узлов в легких благодаря частому выполнению КТ значительно возросла. Заболеваемость раком в этой когорте больных достигает 10-70%. Поэтому клиницистам важно знать план обследования и лечения этих образований.
Все более широкое применение КТ привело к увеличению частоты диагностики множественных или диффузных узлов. Согласно определению Рекомендаций Американской коллегии торакальных хирургов (ACCP 2013), таковыми считаются пациенты с наличием более 10 узлов. Хотя диффузные узлы чаще вызывают симптоматику, они редко являются первичными злокачественными опухолями легких.
Характеристика узлов
Этиология солитарных легочных узлов может быть доброкачественной или злокачественной. Частота каждого этиологического фактора в различных популяциях различается.
Даже среди скрининговых исследований с участием курильщиков с повышенным риском развития злокачественного заболевания частота злокачественных образований невелика.
Среди 12029 образований, выявленных во время большого канадского исследования (2013), только 144 (1%) из них оказались злокачественными.
Этиология солитарных легочных узлов
Доброкачественные:
— инфекционная гранулема (80%);
— атипичные микобактерии;
— кокцидиомикоз (калифорнийская лихорадка);
— гистоплазмоз;
— туберкулез;
— артериовенозная мальформация (редко);
— внутрилегочный лимфоузел (редко);
— саркоидоз (редко).
Злокачественные:
— аденокарцинома (60%);
— плоскоклеточный рак (20%);
— солитарный метастаз (10%) в молочную железу, толстый кишечник или почку;
— мелкоклеточный рак (4%);
— карциноидная опухоль (редко);
— экстранодальная лимфома (редко).
Исходное обследование
В Рекомендациях Американской коллегии торакальных хирургов (ACCP 2013) предложена схема обследования в зависимости от размера узла и вероятности малигнизации. В них также содержится информация по оценке степени риска малигнизации, выбора методов визуализационных обследований и частоты дальнейшего диспансерного наблюдения.
Оценка риска
Возможность малигнизации на основании клинических данных или с помощью количественных прогнозирующих моделей можно разделить на три категории риска: очень низкая вероятность ( 65%). Опытные специалисты могут оценить вероятность малигнизации на основании клинической картины.
Количественные прогнозирующие модели для оценки возможности малигнизации основываются на комбинации клинических и рентгенологических данных.
Чаще всего применяют модель клиники Мейо, которая основывается на шести независимых факторах риска: курение в анамнезе, пожилой возраст, наличие в анамнезе рака экстраторакальной локализации более 5 лет до обнаружения узла в легких, диаметра узла, наличие спикул, локализация в верхней части легкого.
Визуализационные методы обследования
Большинство солитарных легочных узлов обнаруживают случайно при визуализационном обследовании грудной клетки, органов брюшной полости или верхних конечностей. Солитарные легочные узлы обнаруживаются на 0,09-0,2% рентгенограмм. Во время исследования солитарные легочные узлы были обнаружены у около 15% бессимптомных участников, которым выполняли КТ всего тела.
Иногда небольшие узлы диаметром 5-6 мм можно обнаружить на обзорной рентгенографии ОГК. После диагностики солитарных легочных узлов можно выполнить обзорную рентгенографию ОГК, КТ или ПЭТ с фтордеоксиглюкозой (FDG-PET).
Если обнаружен узел в легких, важно проанализировать старые снимки, чтобы установить, узел новый / старый, имеет стабильные размеры / увеличивается со временем.
Для оценки солитарных легочных узлов показаны КТ органов грудной клетки и функциональные визуализационные методы обследования (обычно ПЭТ с фтордеоксиглюкозой).
КТ органов грудной клетки, желательно с малым шагом срезов, показана всем пациентам с нечетко видными узлами на обзорной рентгенографии ОГК.
КТ имеет более высокую специфичность и чувствительность, чем обзорная рентгенография, и может дать дополнительную информацию по локализации, размеру и контрастности узлов. Контрастность солитарного узла обычно не требуется.
КТ ОГК — метод выбора для повторного обследования легочных узлов, выявленных на рентгенограммах, и последующего диспансерного обследования узлов, размер которых меняется. Для предсказания малигнизации обращают внимание на такие характеристики, как размер, края, плотность, скорость роста, наличие кальцификации.Учитывая повышенную метаболическую активность злокачественных опухолей, с помощью функциональных визуализационных методов обследования (ПЭТ с ФДГ) выполняют дальнейшую дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных образований в легких. Авидность ФДГ измеряют стандартизированным временем поглощения. Авторы большинства исследований считают, что для образований с высокой вероятностью малигнизации пороговый коэффициент поглощения составляет более 2,5.
Применение ПЭТ с ФДГ является наиболее экономически целесообразным, если вероятность малигнизации на основании данных клиники и данных КТ противоречит друг другу (например, низкая клиническая вероятность с явными признаками недоброкачественного процесса по данным КТ). Рекомендации ACCP (2013) рекомендуют выполнять ПЭТ с ФДГ у больных с солидными узлами неясной этиологии диаметром 8 мм или более и низкой или средней вероятностью малигнизации по клиническим данным.
Диспансеризация
Лечебная тактика по поводу солитарных образований в легких разнообразна и часто не соответствует клиническим рекомендациям.
Иногда подтверждают диагноз хирургическим путем, выполняют биопсию (например, трансторакальную или эндоскопическую биопсию иглой) или наблюдают за больным с помощью серийных КТ. Выбор метода лечения зависит от пациента, вероятности малигнизации и характеристик узла.
При обследовании узлов у пациентов, у которых предыдущие сканы были в норме, обращают внимание на рост и стабильность характеристик узла.
Солидное образование, которое на серийных снимках имеет признаки явного роста, указывает на высокую вероятность малигнизации и требует резекции или биопсии, за исключением таких серьезных противопоказаний, как тяжелая дыхательная недостаточность или другие факторы риска для оперативного вмешательства или общей анестезии.
Узлы с очень низким риском малигнизации требуют дальнейшего диспансерного наблюдения с помощью серийных КТ, узлы с низкой / средней степенью риска (5-65%) — с помощью сканирования ПЭТ с ФДГ. Если во время сканирования ПЭТ с ФДГ узлы высокой / средней интенсивности захватывают контрастное вещество, это показание для их биопсии или резекции.
Оптимальный подход к узлам диаметром менее 8 мм остается неопределенным. Биопсию таких малых узлов выполнять трудно, результаты ПЭТ с ФДГ бывают недостоверными.
Учитывая относительную низкую частоту малигнизации, риск хирургической верификации диагноза обычно не превышает потенциальных преимуществ, так как солидные узлы диаметром менее 8 мм нуждаются в контрольных серийных КТ с интервалом, определенным экспертами.Каждый узел размером более 5 мм требует повторной КТ через 3 месяца, дальнейшее обследование зависит от размера или появления солидного компонента, если узел персистирует в течение 3 месяцев. В случае солидных узлов выше вероятность малигнизации, тактика зависит от их размера.
Алгоритм лечения солидного легочного узла
Важна корректировка диапазона диагностических и лечебных мероприятий по поводу легочных узлов с возможностями и пожеланиями пациента. Например, пожелания 75-летнего пациента с тяжелым течением ХОБЛ явно будут отличаться от взглядов на проблему практически здорового 35-летнего больного с легочным узлом.
Метод биопсии зависит от размера и локализации узла, имеющегося инструментария и опыта.
Эндоскопическая биопсия показана при больших, центрально расположенных образованиях, тогда как трансторакальная биопсия — при более периферических узлах.
Хирургическая реакция — стандарт диагностики при злокачественных солидных легочных узлах, этому методу отдают предпочтение при узлах с высоким риском малигнизации.
Солитарные легочные узлы, обнаруженные во время скрининга рака легких
На основании результатов Национального исследования скрининга патологии легких (National Lung Screening Trial) комиссия США по предотвращению болезни (US Preventive Services Task Force) рекомендует (и Medicare финансирует) сделать визит к врачу для принятия обоюдного решения и ежегодного скрининга для исключения рака легких с помощью низкодозовой КТ у взрослых в возрасте 55-77 лет с как минимум 20–летним курением, которые курят сейчас или бросили курить в течение последних 15 лет. Рекомендуется выполнять скрининг рака легких в медицинских учреждениях, которые могут обеспечить современный подход к диагностике и лечению солитарных легочных узлов.
Рекомендации по интерпретации и дальнейшей тактики при скрининговой КТ для исключения рака легких:
— зависит от вероятности малигнизации и сопутствующих заболеваний пациента;
— ФДГ – фтордеоксиглюкоза;
— показания для направления к узкому специалисту.
Пациентов направляют к пульмонологу, если им показана биопсия с помощью бронхоскопии или если дальнейшая тактика лечения неизвестна. Интервенционные радиологи и хирурги могут выполнить биопсию образований тонкой иглой или с помощью торакоскопии, в зависимости от характеристик узла, пожеланий пациента и сопутствующих заболеваний.
medlibera.ru
Источник: https://medlibera.ru/bolezni-organov-dykhaniya/solitarnyj-uzel-v-legkikh
Солитарные очаговые правого
| Рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая солитарный лёгочный узел в верхней доле левого лёгкого. |
| Рентгенография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография |
| Грудная клетка |
Солитарный лёгочный узел (одиночное периферическое образование) — в рентгенологии, периферическое образование в лёгочной ткани размером менее 3 см. Может быть случайной находкой на 0,2 % рентгенограмм грудной клетки [1] и около 1 % компьютерных томограмм [2] .
Чаще солитарный лёгочный узел представляет собой доброкачественное новообразование (гамартому, гранулёму), однако в 20 % случаев обусловлен злокачественной опухолью [2] , особенно у пожилых пациентов и курильщиков.
И, напротив, у 10 %-20 % пациентов с раком лёгкого заболевание обнаруживается этим симптомом [2] . Таким образом, для исключения рака необходима дальнейшая радиологическая и интервенционная диагностика с возможной резекцией лёгкого.
Прогноз зависит от патологии, обуславливающей симптом.
Определение [ править | править код ]
Солитарные лёгочные узлы следует отличать от инфильтратов, более крупных опухолей или образований с иными сопутствующими радиологическими симптомами. Солитарный лёгочный узел представляет собой единичный периферический очаг, со всех сторон окружённый лёгочной тканью, диаметром менее 3 см, не ассоциированный с пневмонией, ателектазом или лимфаденопатией [3] [4] .
Причины [ править | править код ]
Не каждая округлая периферическая тень представляет собой солитарный лёгочный узел, и может быть обусловлена проекционным наслоением образований кожи и структур грудной стенки (соска, консолидированного перелома ребра), ЭКГ-датчика.
Приоритетным является исключение злокачественного новообразования лёгкого, включая редкие формы — первичную лимфому лёгкого, карциноид, солитарный метастаз в лёгкое (обычно нераспознанной первичной опухолью оказываются меланома, саркома, рак яичка). Доброкачественные опухоли лёгкого чаще представлены гамартомами и хондромами.
В числе неопухолевых заболеваний наиболее часто выявляется гранулематозный воспалительный очаг, например, туберкулёзной или грибковой природы.
В числе других инфекционных процессов — абсцесс лёгкого, шаровидная пневмония (в том числе пневмоцистная), редко — нокардиозы или гельминтозы.
Также периферические образования неопухолевой природы могут быть обусловлены аутоиммунным процессом (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера).
Иные причины солитарных лёгочных узлов — артериовенозная мальформация, гематома, зона инфаркта, а также атрезия бронха, секвестрация, инородное тело в бронхе или плевральная бляшка.
Первичная оценка [ править | править код ]
Для оценки риска и тактики ведения пациента необходим сбор анамнеза, физикальный осмотр и радиологическое исследование. Наиболее часто таким пациентам проводится компьютерная томография.
Радиологические характеристики [ править | править код ]
Дифференцировать злокачественное периферическое образование от доброкачественного помогают некоторые особенности. Учитывается размер образования: чем оно меньше, тем меньше риск злокачественности.
Доброкачественные образования обычно имеют чёткие контуры, злокачественные имеют неравномерные, местами нечёткие границы или дольчатую структуру [4] .
При наличии в образовании полости имеет значение толщина её стенок: чем тоньше стенка, тем более вероятна его доброкачественная природа и наоборот (наиболее достоверна толщина стенок менее 4 мм или более 16 мм, соответственно) [4] .
При раке лёгкого полость в толще очага обусловлена некрозом (распадом) или вторичным абсцедированием. Если на фоне очага визуализируются воздушные полоски бронхов (воздушная бронхограмма), следует заподозрить бронхиолоальвеолярный рак.Зачастую солитарные лёгочные узлы содержат кальцинаты. Существуют характерные паттерны обызвествления, например, обызвествление при гамартоме имеет вид «попкорна» [1] .
Одиночные лёгочные узлы с денситометрическими показателями менее 15 HU при компьютерной томографии более вероятно имеют доброкачественный характер, чем узлы с денситометрическими показателями более 25 HU.
Жировая ткань в структуре гамартом будет иметь достоверно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда.
Также информативна скорость роста образования: слишком бурное или слишком медленное увеличение размеров очага редко имеют злокачественную природу, в противоположность, соответственно, воспалительному процессу или врождённой аномалии [5] .
Таким образом, целесообразна оценка динамики размеров образования в сравнении с имеющимися предыдущими исследованиями. Такая оценка более затруднительна при диаметре образования менее 1 см.
Помимо этого, прогностическая ценность оценки динамики стабильного образования, существующего более двух лет, признана низкой и ненадёжной [5] .
Клинические особенности [ править | править код ]
Для оценки риска злокачественности образования следует учитывать анамнестические особенности (контакт с ингаляционными канцерогенами, воспалительные заболевания органов дыхания или злокачественные заболевания в анамнезе). При наличии клинической картины поражения дыхательных путей (особенно кровохарканье) злокачественное новообразование более вероятно.
Тактика [ править | править код ]
Тактика ведения пациентов с солитарным лёгочным узлом основана на первичной оценке риска. Если риск злокачественности признан невысоким, планируется динамическое КТ-наблюдение (компьютерная томография).
Частота проведения последующих исследований зависит от установленного риска злокачественности и размеров очага [6] .
Если риск злокачественности оценён как высокий, целесообразно хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний).
При среднем риске злокачественности, по возможности, проводится плановое ПЭТ-исследование (позитронно-эмиссионная томография).Приблизительно у 95 % пациентов со злокачественным новообразованием в лёгком ПЭТ-картина обнаруживает патологические изменения в лёгочной ткани; у 78 % пациентов с доброкачественным новообразованием ПЭТ-картина патологию не обнаруживает [7] .
Таким образом, позитронно-эмиссионная томография надёжно выявляет злокачественные новообразования в лёгких, однако в ряде иных случаев (например, при воспалении, инфекционном процессе) патологический очаг также выявляется.
При диаметре образования менее 1 см проведение ПЭТ не целесообразно в связи с повышенной возможностью ложно-отрицательного результата [7] [8] [9] . Злокачественные новообразования обычно имеют высокий метаболизм, что проявляется при ПЭТ высоким потреблением фтордезоксиглюкозы (ФДГ).
При подозрении на злокачественность очага в ходе динамического КТ-наблюдения производится хирургическое удаление образования (посредством торакотомической или видеоторакоскопической операции) с последующей морфологической верификацией.
В ряде случаев возможна морфологическая верификация образования посредством бронхоскопии или трансторакальной игольной биопсии под контролем КТ.
Игольная биопсия позволяет получить лишь клеточный материал для цитологической оценки, не позволяя оценить гистологическое строение ткани.
Биопсия может осложниться лёгочным кровотечением или пневмотораксом, в некоторых, но не во всех [10] случаях требующим дренирования плевральной полости.
Источник: https://mybabic.com/info/solitarnye-ochagovye-pravogo/